南京机动车驾驶人身体条件证明样本

机动车驾驶人身体条件证明

申请 人 填 报 事 项

申 请 人 信 息

姓名

性别

出生日期

国 籍

身份证明名称

号码

申 请 / 已 具 有 的

准 驾 车 型 代 号

档案编号

邮寄

地址

联系电话

照

片

申 告 事 项

本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

□器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病                 □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医    疗    机    构    填    写    事    项

身高(cm)

辨色力

红 绿 色 盲

□有    □无

（医疗机构章）

视   力

左眼

是否矫正

□是    □否

右眼

□是    □否

年  月  日

听   力

佩带助听器

□是    □否

左耳

躯干和颈部

运动功能障碍

右耳

 □有    □无

上

肢

左上肢

下   肢

左下肢

右下肢

右上肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立  □是    □否

申请方式

         □本人申请                  □委托申请                 □代理申请

委托代理人信息

姓   名

身份证明名称

号码

联系地址

电话